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아동 의뢰서 작성

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수신기관 정보
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수신처 시흥시정신건강복지센터·시흥시자살예방센터
연락처 031-316-6661,6664 팩스 031-316-6662
대상자 정보
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생년월일 연락처 - -
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의료보장
사회보장
신체질환
장애등급
보호자 정보
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이름 성별
나이 관계
보호자 연락처 - -
주소
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※ 의뢰대상자(또는 가족)에게 본 기관 의뢰에 대한 안내를 반드시 진행해 주세요.
의뢰 정보
상담동의 여부
정신/건강 관련 정보 (추정)진단/주요증상

약물치료 상태

의뢰 사유
의뢰 정보
의뢰서비스
* 자살위기 관련 서비스는 단기 집중개입(3개월)⇒위기 안정화 평가⇒종결⇒필요시 타기관/팀으로 이관할 수 있습니다.
의뢰기관 정보
의뢰기관 정보
의뢰기관/부서 담당자
일시 2024-11-23 연락처 - -
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공문 및 기타문서 첨부란
※ 아동ㆍ청소년 의뢰시 보호자동의서를 반드시 제출해 주세요. (스캔파일 제출)
공문 및 기타문서 첨부란
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